Laparoskopik Jinekolojik Cerrahi

Laparoskopi son 30 yıldır jinekolojide kullanılan açık cerrahiye alternatif bir cerrahi yöntemdir. Laparoskopide hastanın karnına bakmak için açık cerrahide olduğu gibi büyük kesiler yerine küçük bir delikten sokulan bir kamera kullanılır. Hızlı iyileşme süresi, çok az ağrı olması, hastanede kalış süresinin kısa olması ve daha iyi kozmetik sonuçlar laparoskopik cerrahinin hastalar ve cerrahlar için tercih edilmesine yolacmıştır. Aynı zamanda görüntünün kalitesi ve büyütme özelliği ve daha az komplikasyon riskinin olması laparoskopik cerrahinin, jinekolojide geniş kullanımına yolaçmıştır. Laparoskopi, tüp ligasyonu, over kistlerinin çıkartılması, diş gebelik ameliyatları, kronik pelvik ağrının tedavisi, kısırlık, endometriozis ve çikolata kistlerinin tedavisi myomektomi, histerektomi, rahim sarkması ve idrar kaçırma ameliyatları ve hatta jinekolojik kanser ameliyatları gibi jinekolojik ameliyatların büyük bir kısmında ilk tercih olmuştur. Elbetteki laparoskopinın bütün bu avantajlarının yanında diğer cerrahi yöntemlerde olduğu gibi riskleri ve komplikasyonları da vardır. Özellikle deneyimsiz merkezlerde ciddi damar ve barsak komplikasyonları olabilir. Bu nedenle hasta seçiminin ve hazırlığının çok iyi yapılması gerekir.

Laparoskopi, her zaman genel anestezi altında yapılır. Buna rağmen ameliyatın tipine göre aynı gün veya ertesi gün evinize gidebilirsiniz.

Laparoskopide kullanılan en temel alet endoskoptur (Kamera). DeğiŞik boyutlarda (10 mm, 5 mm, 3 mm) olabilir ve 0 ve 30 derecelik görüş açıları vardır. Klasik olarak öncelikle verres iğnesi ile genellikle göbek deliğinden karın boşluğuna girilir ve içerisi CO2 gazı ile 4-5 lt şişirilir. İçerideki basınç 12-15 mmHg olacak şekilde gaz akışı devam eder. Daha sonra endoskop için 10 mm’lik trocar göbek deliğine yerleştirilir. Bu trocar içinden üzerinde bir kamera ve ışık kaynağı olan endoskop batın içine ilerletilir. Görüntü 2 veya 3 boyutlu bir ekrana yansıtılır. Cerrah organları endoskopun büyütme ve yakınlaştırma özelliğini de kullanarak net bir şekilde görebilir. Daha sonra laparoskopik cerrahi aletler için 2 veya 3 adet 5 mm’lik trokar kamera görüntüsü eşliğinde yerleştirilir. Yapılacak cerrahinin gereksinimine göre değişik forsepsler (dissecting ve grasping, travrmatik veya atravmatik), eğri veya düz uçlu makaslar kullanılır. Ayrıca dokuları kesmek ve koagule etmek için değişik enerji tipleri (monopolar, bipolar, ultracision, ligasure ve diğer damar kapama aletleri), damar kapatmak için ligaklipler, yıkama ve temizlemek için suction-irrigation kanulleri, dokuları küçük parçalar halinde çıkarmak için morcellator, dokuları çıkartabilmek için torbalar, dikiş atabilmek için gerekli cerrahi aletler kullanılır. Ameliyat bittikten sonra karın boşluğundaki gaz boşaltılır aletler ve trokarlar çekilir ve 1 cm’den küçük delikler dikişlerle kapatılır.

Jinekolojik laparoskopiden (L/S) önce diğer tüm operasyonlardaki gibi tam bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Hastada ciddi kardiyopulmoner hastalık, abdominal ve diafragmatik herniler, ileus, gebelik ekarte edilmeli, varsa intraabdominal kitle büyüklüğü ve mevcut skarlar tespit edilmelidır. Operasyon öncesi tam kan, biyokimya tetkikleri, servikovajinal kültürler, daha önceden yapılmamış ise pap smear testi yapılmalıdır. Hastaya yapılacak işlemle ilgili bilgi verilmeli, yararlar ve olası komplikasyonlar konusunda bilgilendırildiğine ve onay verdiğine ilişkin form imzalatılmalıdır.

Cerrahi sırasında kullanılacak tüm aletlerin uygun ve çalışır durumda olması cerrahın sorumluluğundadır. Işık kaynağı ve insuflatör test edilmeli, yeterli CO2 gazı olduğu kontrol edilmelidır. Diagnostik laparoskopiler için 3-5 litre gaz yeterli olmakta, operatif uygulamalarda ise daha fazla CO2 ve yüksek hızlı insuflatör gerekmektedır. Akımın basıncı 15 mmHg sınırını aşmamalıdır. Hastanın operasyondan önceki gece barsak temizliği yapılmalı, operasyondan hemen önce hasta tarafından veya ameliyat masasında mesane katater yardımıyla boşaltılmalıdır. Hastada en az altı saatlik açlık uygulanacak anestezi bakımından önemlidır. Operasyon bölgesine dahil alanlardaki kılların temizliği yapılmış olmalıdır. Profilaktik antibiyotik uygulaması hekimin tercihi ve yapılacak işlemin büyüklüğüne bağlı olarak değişmektedır. İnsuflasyona bağlı olarak venöz dönüş azalıp staz olacağından eğer hasta risk faktörleri taşıyor ise derin ven trombozu açısından profilaksisi yapılmalı ve varis çorabı ameliyat öncesi giydırilmelidır.

Ameliyat için gerekli olan pozisyon (dorsal litotomi pozisyonu) hasta entübe edildikten sonra, eğitimli personel tarafından, basıya bağlı sinir yaralanmalarını engelleyecek şekilde verilmelidır. Bacaklar simetrik şekilde abduksuyona alınmalı, hastanın gluteal bölgesi masanın alt ucundan 4-5 cm taşacak şekilde dorsal litotomide olmalıdır. Bacaklıklar operasyon sırasında hareket ettirilebilir olursa cerrah için kolaylık sağlar, çok çeşitli markalarda bacaklıklar mevcuttur. Cerrah sağ elini kullanıyorsa hastanın sol tarafında durmalı ve hastaya damar yolu sağ kolundan açılmalıdır. Brakial pleksus ve sinir hasarını önlemek bakımından kullanılmayan kol hastanın yanında durabilir. İşlem sırasında koter kullanılacaksa ground-plate hastanın kalçasına yapıştırılmalıdır. Trendelenburg pozisyonu ve eğimin artırılması cerrahın pelvik gözlem için ihtiyacına göre ayarlanır. Gerekli ameliyat alanının ioadjı ve örtülmesi ile işleme başlanabilir. Cerrahın deneyimi tüm operasyon için en önemli ön şarttır. Cerrah dışında diğer tüm personelin de L/S için deneyimli ve eğitimli olması gerekmektedır. Monitör genellikle ışık kaynağı ve video kayıt cihazının da üzerinde yerleştirilmiş olduğu tekerlekli bir kabin içinde yerleştirilmiştir. Büyük cerrahi işlemler için ikinci bir monitör asistan ve hemşirenın görebileceği şekilde yerleştirilebilir. Aspirasyon-yıkama cihazları elektrocerrahi ünitelerinden uzakta olmalıdır.

Sıklıkla insuflasyon verres iğnesi ile yapılır ve primer trokarlar ve kanüller pnomoperitoneum oluşturduktan sonra uygulanır. Kimi operatörler tarafından dırekt trokar insuflasyonu yapılsa da skarı olan, çok zayıf ve batında kitlesi olan hastalar için tehlikelidır, Operasyon zamanını ancak birkaç dakika kısaltır. Daha önceki operasyonlara bağlı skarlar verres iğnesinın uygulanacağı yeri etkiler. Midede anestezi sırasında oluşan distansiyon trokar girişinde mide perforasyonuna neden olabileceği için mideye geçici nazogastrik sonda uygulanabilir.

Verres iğnesi peritonun abdominal duvara yapışık olduğu intraabdominal bölgeye uygulanır. İğne simpisisin 5 cm üzerinden umblikusa kadar orta hatta veya rektusun lateralinde sağ ve sol McBurney noktasında uygulanabilir. Verres iğnesi bazen peritona penetre olmadan preperitoneal bölgede kalır ve burayı şişirir. Bu nedenle insuflasyona başlamadan önce verres iğnesinın peritoneal kavite içinde olduğundan emin olunmalıdır. Başka bir uygulama alanı sol üst kadranda rektusun lateralinde sol kostal sınırın iki parmak altıdır. Ancak en sık uygulama intraumblikal bölgedır. Bu bölgeye trokarında girebileceği şekilde sadece cildi içeren insizyon yapılır. Cerrah iğneyi batına gireceği tehmini mesafeyi hesaplayarak tutmalıdır. İğne sakrum boşluğuna doğru 45 derecelik açı ile girmelidır. İğnenin yerinde olduğunu konfirme etmek için şırınga testi yapılabilir.  Enjektör geri çekildiğinde gaz veya kan gelmemelidır, daha sonra salin solusyonu iğneye verilir, tekrar geri çekildiğinde verilen sıvı geri gelmemelidır.  Eğer barsak veya preperitoneal bölgeye girilmiş ise sıvı geri gelecektir. İnsuflasyon verres iğnesinın doğru yerde olduğundan emin olunduktan sonra gaz 5-10 mmHg aralığında bir basınçla verilmelidır. Daha yüksek basınç değerleri olursa preperitoneal  bölgede veya intraabdominal bir viscus içinde, omentumda olma ihtimallerine karşın tekrar değerlendırme gerekir. Basıncın yüksek olduğu durumlarda alt abdominal duvar elle tutularak yukarı kaldırılır ya da iğnenın açısı değiştirilir. Bu manevraların başarısız olması durumunda iğne çıkarılıp tekrar girilmelidır. Batına verilen gaz miktarı ortalama 2-5 ltdır. Gaz miktarı anestezinın derinliğine, hastanın boyutuna, kullanılacak trokarların boyutuna bağlıdır. Batın şişirildikten sonra iğne çekilmelidır. Verres iğnesinın sokulması için alternatif bölgeler, daha önceden cerrahi skarı olan hastalarda denenbilir

Pnömoperitoneum sağlandıktan sonraki basamak teleskopun içinden geçeceği trokarları ve kanülleri sokmaktır. Bu basamakta kontrolsüz ve fazla güç kullanmak komplikasyonlara yol açabilir. Fazla güç gereksiniminin nedenleri, cilt insizyonun yeteri kadar büyük olmaması, trokarın çapıdır. Keskin trokarlar künt olanlardan daha rahat girer. Trokar dominant elimizin avucuna oturtularak sakrum çukuruna doğru 45 derecelik açıyla sokulmalıdır. Daha önceden kameraya ve ışık kaynağına bağlanmış olan teleskop trokarların kanülünde abdominal kaviteye sokulur. Kaviteye teleskop sokulduktan sonra cerrah batın içi organlara bir travma olmadığından emin olmalı ve sistematik diagnostik prosedüre başlanmalıdır. Daha iyi pelvik görüntü için hasta trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır.

Laparoskopi, hem tanısal hem de tedavi amacıyla kullanılabilir.
Laparoskopinın kullanıldığı alanlar:

Laparoskopik ameliyattan sonra anestezinın etkileri geçene kadar yoğun bakımda tutulduktan sonra hasta odanıza çıkarsınız. Vital bulgularınız hemşireler tarafından kontrol edilir.  4-6 saat ağızdan birsey almayacağınız için damar yolunda serum mevcut olacaktır. Bu esnada ayağa kalkacak hale gelene kadar 4-6 saat idrar yolunda kateter duracaktır. Bu süre  içinde biraz ağrınız ve bulantınız olabilir . Bunları azaltmak için gerekli ilaçlar serum yoluyla size verilecektir. Geçirdiginiz ameliyatın şiddetine gore 8-48 saat içinde doktorunuzun size vereceği ilaçlar ile birlikte evinize gidebilirsiniz. Genellikle 5-10 gün içinde normal günlük iş ve sosyal hayatınıza dönebilirsiniz.

Laparoskopide ciddi komplikasyonlar çok nadirdir. Ancak  bazı durumlarda mutlaka doktorunuzu aramanız gerekir:

Çok şiddetli karın ağrısı
Uzamış bulantı ve kusma
Ateşin 38 ve üzerine çıkması
Kesi yerinde kanama ve puy gelmesi
İdrar yaparken ağrı
24 saati geçtiği halde barsak hareketlerinın olmaması, şişkinlik ve ağrı